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病理学院士:依法规范开展新冠肺炎尸检病理诊断

来源:中国科学报微信公众号 阅读数:283 时间:2020-02-17 17:51:37

2月16日凌晨3点、晚间18点45分,全国第一例、第二例新冠肺炎逝世患者的遗体解剖工作在武汉金银潭医院完成。


那么,进行尸检有何必要性,实施过程又有何要求和困难?


为此,《中国科学报》记者专访了我国临床病理学界唯一一位院士、目前奋战在武汉疫情防控一线的卞修武。


《中国科学报》:截止到2月16日22点,新型冠状肺炎的死亡人数已经1667人。据您了解,目前对于这些逝世患者,现在都是如何处理?


▲ 卞修武:

按照国家卫生健康委、民政部、公安部联合印发的《新型冠状病毒感染的肺炎患者遗体处置工作指引(试行)》要求,新型肺炎患者遗体应就近火化,不得采用埋葬或其它保存遗体方式,不得移运。


目前,患者遗体经过卫生防疫处理后,经专职人员、专用运尸车到医疗机构指定地点,按指定路线将遗体转运到指定的专用运尸车上运至殡仪馆,进行火化。为了防止二次污染,遗体不得存放、探视,全程严禁打开密封遗体袋。


《中国科学报》:从病理科医生角度看,对尸体进行病理解剖有何重要性?


▲ 卞修武:

要彻底获悉患者体内病原体(病因)情况和死亡原因,尸检是最好的材料来源。所以,我们应该依法开展规范的尸检工作,动员遗体捐献。

尸体解剖是疑难和新发疾病诊断与研究的最基本和最重要方法,也是“最后诊断”方法。临床诊断对不对?治疗上需要如何改进?尸检及对样本进行相应的检测和诊断,是目前揭示疾病“真相”的最权威手段。


除了病因学和流行病学研究,通过病理解剖检查,可以系统分析疾病的病理改变特征和变化规律,能够发现病因、直接证明病原体(如病毒)在器官、组织中分布和定位,揭示病理改变与影像学、临床表现之间的关系,揭示发病机理,分析直接的死亡原因和诊疗经验教训,提高临床救治水平和防控效果。


具体地说,尸检的重要作用主要有三个方面。


首先,能明确器官病变、分析发病机制和判断死因。通过大体观察、显微镜识别、免疫病理和分子病理检测,可以全面了解该病的脏器在整体、组织、细胞层面的基本病变特点和相关分子异常,特别是肺脏、心脏、肝脏、肠道、造血和免疫器官等部位的病变性质和严重程度,比如为什么病人血中淋巴细胞数量和比例异常,这对于分析发病机制和死亡原因,弥补国际上对该病的诸多未知,具有十分重要的科学价值和临床意义。


其次,能帮助分析播散途径,为防控措施提供有益信息。通过检测病毒在体内组织和细胞内分布,可以了解病毒的确切感染部位、主要靶器官组织,这是认识播散途径和靶器官的重要证据。


比如,粪便中有病毒成分存在,来源是什么?肠黏膜感染如何?睾丸受不受累及?会不会通过精液传播?这些都不还不清晰。


2003年,SARS肆虐期间,我国死亡患者的尸检病理结果为确定其病毒病因提供了重要的依据, SARS尸检就发现汗腺和肾脏等脏器受累及特点,也明确了病毒在体内的分布情况和患者的病理改变,为认识接触传播机理和多脏器功能衰竭救治策略提供了重要依据,为治疗和防控策略调整做出了重要贡献。


再次,能够准确诊断并发症,协助完善诊断规范,提升诊治水平。目前该病的确诊依据主要是采集咽拭子和支气管肺泡灌洗液进行新冠病毒核酸检测,这属于病因诊断,阳性说明有病毒存在或者说感染。


当肺组织(主要指上皮细胞)见到病毒颗粒,看到肺有炎症反应和病变性质,“肺炎”的病理诊断才能成立。


CT影像是临床诊断的重要依据,及时准确的CT诊断对于及早发现和采取适当的隔离措施,防止可能的传播,很有必要,但这不是病理诊断,也不是确诊依据。


很多年老体弱的患者得了这个病以后往往是死于肺部继发的真菌感染或者其他脏器并发症,这些需要生前活检或者死后尸检证明。


上面说的这些对于完善诊疗指南规范,具有关键性意义。


此外,尸体解剖的完整病理诊断可以验证、补充和纠正临床诊断,联系临床表现和CT特征及治疗过程,分析救治经验教训,提高今后的诊治水平。


《中国科学报》:如果进行病理解剖,需要与患者家属进行沟通么?如果不同意,我们会做吗?如果家属同意了,我们又该如何进行?我国在《传染病防治法》中对于尸检工作,是如何要求的?


▲ 卞修武:


按照《中华人民共和国传染病防治法(2013修订)》第十二条规定“在中华人民共和国领域内的一切单位和个人,必须接受疾病预防控制机构、医疗机构有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等预防、控制措施,如实提供有关情况。”


第四十六条规定“为了查找传染病病因,医疗机构在必要时可以按照国务院卫生行政部门的规定,对传染病病人尸体或者疑似传染病病人尸体进行解剖查验,并应当告知死者家属。”


新冠肺炎是人类一种新发传染病,在肺和其他器官查找这一新病毒SARS-CoV2的存在、分布特点,是尸检的重要内容。


对有必要尸检的病例,需要与家属或法定监护人沟通,征得同意,签署知情同意书或遗体捐献等文件。不同意的,不予实施。诊断结果将来需要用于研究论文发表的,一般应该事先通过伦理审核。


《中国科学报》:之前,没有对尸体进行病理解剖,医疗机构的顾虑又是什么?


一般来说,哪些实验室可以开展尸体解剖工作?我们又如何避免尸检过程中的二次污染或扩散呢?对于尸检人员资质又如何要求的?


▲ 卞修武:

为何前期没有进行尸检,我想,原因可能是多方面的。


当初,对病因、传播途径和病原传染性的未知;后来,死亡病例增多,但针对这种传染病尸检工作具体规定没有出台;医疗机构主要精力集中在诊治,也怕尸检风险;国内缺乏符合生物安全要求的尸检室;等等。


我觉得,很大程度上是因为对这类疾病的病理检查的重视程度不够。


比如,几个版本的诊疗规范中,确诊依据都没有肺穿刺活检病理诊断(根据形态特点和原位病毒检测)。


在临床疑似、没有禁忌症进行这类传染病尸检对尸检室条件有明确要求(特别是防止空气途径传播的负压系统),并且要得到省级以上卫生行政部门部门指定。


病理标本的转运、制样、检测和观察也都需要安全防护。


这次疫情也警示我们,大型医疗机构和医学院校病理学科或相关学科应该高标准设置尸检室,区域医疗中心应该设置可以承担传染病尸检和病理样本处理、研究所应该医院病理科和环境的要求较高,特别是要有负压系统,要求进行性病理检测的设备等。


建设这样符合要求的尸检室需要相关部门审批,这样的审批工作也很复杂。


目前,经过与国家卫健委、重庆市、湖北省卫健委等部门沟通后,我们通过改建、新建负压尸检室,随时准备开展尸检工作。


《中国科学报》:哪些死亡病理更需要尸检?


▲ 卞修武:

从疾病诊断、医学研究和技术进步角度,只要临床觉得有意义,尸检都是必要的。每个病例都有其特点,尸检常常有意外发现。


对于新冠肺炎这样的传染病,临床进程特殊,诊疗有疑问,死亡原因不清,更需要尸检。


《中国科学报》:尸检过程和结果结论中应该注意什么?


▲ 卞修武:

除了尸检需要的硬件条件,操作人员保护和环境保护最为重要。考虑到疾病的传染性,尸体应适当放置一段时间再进行尸检,以降低病毒活性,有利于保障尸检人员的安全。传染病尸检结果应该出具病理诊断报告,因此,主要操作人员和查验、诊断人员应该具有病理医师资质。


《中国科学报》:针对这种传染病进行病理解剖工作,国内外有哪些可以借鉴的经验?


▲ 卞修武:

遗体捐献和疾病尸检本来就是应该大力倡导、积极开展的工作。


对于重大新发传染病,特别是病因和发病机理未明的传染病,国内外相关法规都支持尸检。2003年SARS爆发时,也是通过尸检取材才纠正了对病因的认识,揭示了传播途径和发病机理。


但此次疫情中尸检工作还没开始,国外同行甚至问我,我国的医学是否倒退了!


现在国内的尸检越来越少了,在很多医学院校、大的医院甚至完全不开展了,死亡病例讨论没有病理最后诊断,严重阻碍临床医学的进步和水平提高。这对医学本科生教育和病理医师培养十分不利。国家应该建立和完善尸检相关法规。


《中国科学报》:面对疫情,您还有哪些想说的?


▲ 卞修武:


医学的进步离不开病理解剖。肺炎的确诊不能少了病理诊断。瘟疫夺去这么多鲜活的生命,我们应该明明白白地诊治。


希望鲜血和生命换来的是对这个疾病更多的认知和完善的防控措施。在此次疫情的防控制上,希望尸检及其病理诊断尽快发挥作用。


一种重大新发传染病如果没有尸检结果,会成为科学上的遗憾,医学上的耻辱。


作为一名人体病理学工作者,我一直在通过多种途径呼吁和建议尽快开展尸检工作。受命来到武汉,就是想进一步推动并参与组织这项工作,为疫情防控作出中国病理人应有的贡献。